			예술공간이아 전시실 일반대관 신청서
신청인 정 보	신 청 자 (단체명)	이름(또는 단체명)		대표자
		분 야 □전문예술창작 □생활문화예술
		주 소		사업자(고유)번호
	담 당 자	이 름		연락처
신 청 내 용	대관공간	예술공간 이아 B1 1 전시실(로비포함)
	대관일자	[지 정] 2022년 12월 1일(목) ~ 12월 31일(토)
		□ 설치기간 : □ 전시기간 : □ 철거기간 : □ 오 픈 식 : ※ 대관 일자에는 설치 및 철수 기간 포함해서 기입
	반입시설	※ 각 시설에 부재하여 반입 예정 제반시설 품목과 수량 기재 (많을 경우 별지 사용)
구 성 서 류	1. 대관신청서 2. 전시계획서 3. 개인정보수집동의서 4. 고유번호증 또는 사업자등록증 5. 성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서 6. 지원신청자 확인내용
2022 예술공간 이아 전시실(갤러리) 운영규정과 공지사항을 준수하고 위 기재한 내용으로 전시실 대관을 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 자 (인 또는 서명) 제주문화예술재단 이사장 귀하

		전 시 계 획 서
신 청 자 (단체명)
전 시 명 (행사명)
전시분야	□ 회화(세부장르: ) □ 조각(세부장르: ) □ 사진(세부장르: ) □ 디자인(세부장르: ) □ 공예(세부장르: ) □ 기타(세부장르: )
전시유형	□ 기획전 / □ 공모전 / □ 단체전 / □ 개인전 / □ 기타(동호회 등)
주최/주관
▶ 전시 목적 및 기획의도 <별첨가능>
▶ 신청인(단체·개인) 소개 및 주요 경력 <별첨가능> 주요 대표 경력 작성 10개 이내
▶ 작품이미지(5컷 이상) <별첨가능>
※ 본 양식 1페이지 분량이 초과할 경우 요약하여 작성 후, 첨부파일(서류) 첨부 가능합니다. ※ 상기 내용들로 상세 기술을 요망하며 추후 본 신청내용과 행사 당일 일정 및 사업내용이 다를 경우 “불이익”이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용에 동의를 얻고자 하오니 다음사항을 충분히 읽어보신 후 동의여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

● 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

예술공간 이아 시설 대관 사용허가 세외수입 사용료 징수 부과 자료생성을 위해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 제공 : 제주문화예술재단

○ 개인정보의 수집∙이용 목적 : 전시실(갤러리) 대관 DB구축 및 대관료 영수증 발급

○ 수집·이용할 개인정보 항목

이 름		연락처
주 소

○ 개인정보의 보유, 이용기간 : 개인정보 동의서가 작성된 날로부터 사용목적이 종료 또는

개인이 삭제 요청 시 까지

※ 예술공간 이아 대관료 영수증 발급 등에 따라 불가피하게 개인정보를 수집·이용코자 하는 것이며, 거부 시 대관 신청이 어려울 수 있습니다.

동의함 □      동의안함 □

2022년     월     일

성명 :                   (인 또는 서명)

고유번호증 또는 사업자등록증
[단체 필수 제출자료] - 고유번호증 또는 사업자등록증 사본 이미지 등록 제출

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「예술공간이아 일반대관 추가 공모」에 참여하는 본인(본 단체)은, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래의 내용을 준수할 것을 서약합니다.

1. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)제주문화예술재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2022년     월     일

서약자(단체 대표) :                (인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

지원신청자 확인내용

예술공간이아 일반대관 추가 공모

신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<예술공간이아 일반대관 추가 공모>  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸<예술공간이아 일반대관 추가 공모> 과 관련한 지원목적 및 지원대상 등 세부내용을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서 및 성희롱∙성폭력 예방 등에 관한 서약서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

▸ 「지원자 책임 신청제」 내용을 숙지하였습니다.

제주문화예술재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하는 의미로

<지원자 책임 신청제>를 운영합니다.

<지원자 책임 신청제>는 지원신청 시 전문 예술인으로서의 활동 경력과

신청자격 등에 대하여 신청 주체가 지원하고자 하는 분야를
스스로 판단하고 결정하는 제도입니다.

제주문화예술재단은 이를 신뢰하고 인정하며

별도의 조정 없이 심의를 진행할 예정입니다.

따라서 지원신청자는 반드시 공고내용을 숙지하신 후

책임감 있게 지원신청서를 작성해 주시기 바랍니다.

부정확한 정보와 제출 자료 등으로 인해 발생할 수 있는 불이익은

지원신청자에게 책임이 있음을 알려드립니다.

지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2022.	.	.
신청자(단체)명	(인)