	지원신청자 확인내용

2020 청년문화매개특성화 – 상주형 기획사업

<제주청년 아트콜렉티브 “이아로(路)”>

신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<제주청년아트콜렉티브 “이아로(路)”>와 관련한 세부내용(사업목적, 활동경력, 지원대상 등)을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸<제주청년아트콜렉티브 “이아로(路)”>  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)에 기재한 신청개요와 제출하는 지원신청서 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인하며, 이후 선정 자격에 결격 사유가 있을 경우 선정이 취소될 수 있음에 동의합니다.

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2020.	.	.
신청자(단체)명

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <2020 제주문화예술지원사업> 운영과 관련하여

아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집․이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2020.	.	.
신청자(단체)명

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2020년 청년문화매개특성화지원 상주형 기획사업 - 제주청년아트콜렉티브 “이아로(路)”」에 지원하는 본인(본 단체)은, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)제주문화예술재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2020년     월     일

서약자(단체 대표) :              (인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

	2020 청년문화매개특성화지원 – 상주형 기획사업 제주청년 아트콜렉티브 <이아로(路)>
	지 원 신 청 서
신청개요
1. 신청구분	개인				창작그룹
	□				□
2. 신청인(대표자)	성 명				휴대전화
	이메일				생년월일
	주소
3. 구성원 성명	※ 창작그룹만 작성
4. 신청분야	□ 문학		□ 시각예술	□ 공연예술		□ 다원예술		□ 예술일반
5. 세부장르
6. 자기소개	※ 자유형식으로 1장 이내 작성 ※ 창작그룹의 경우 작가 구성원 개별 작성

2. 창작활동계획   *상주 후 창작활동 계획을 구체적으로 작성해 주세요.

1) 활동 배경 및 목적

○

-

○

-

2) 창작활동내용

○ 사업주제 :

○ 사업기간 :

○ 추진방법

-

○ 추진절차

-

○ 추진체계

-

○ 활동내용 및 운영계획

-

-

○ 예술적 성과 및 기대효과

-

-

3) 월별 일정 (6월~12월)

구분	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
(예) 연구· 제작
(예) 행사

4) 오픈스튜디오(결과발표) 계획  *추후 진행과정에서 협의 등을 통해 변경될 수 있음

○ 발표형태 (예: 쇼케이스, 피칭, 전시, 이벤트·공연 등)

-

○ 발표공간 (예술공간 이아 내에서 발표 가능하며 협의를 통해 확정 예정)

-

○ 발표내용

-

○ 구성 및 운영

-

○ 기대효과

-

5) 보유 홍보채널   *홈페이지, 블로그, SNS 등 보유채널이 있는 경우 url 기재

○

-

6) 2차년도 (2021년) 사업 실행 계획

*추후 진행과정에서 변경될 수 있으며 2차년도 연속지원에 대한 평가 시 계획서 별도 제출

○ 사업 실행 방법 (해당사항에 체크)

□ 재단 운영공간 연계 – 산지천갤러리 기획전시

□ 재단 운영공간 연계 – 예술공간 이아 기획전시

□ 재단 운영공간 외 외부에서 사업 추진 – 공연, 전시, 축제, 마을연계 프로젝트 등

□ 기타 (                           )

○ 사업 실행 형식 (해당사항에 체크)  *구체적인 계획이 있을 경우 기재

□ 공연	□ 전시	□ 축제	□ 마을 공공프로젝트	□ 기타 ( )

-

-

-

-

2

사업참여자 명단 및 역할

① 대표자(신청자) 이력사항   *창작그룹의 경우 구성원 모두 작성

성 명			소속⦁직책
휴 대 폰			이 메 일
사업 시 역 할
학 력	기 간	학교(과정)		전 공	비 고
경 력	기 간	소속(기관/단체)		직 책	비 고
주 요 활동실적	기 간	사업(행사)명		직책/역할	비 고
기 타

② 참여자 명단 및 역할

*추가 참여자가 있을 경우 작성란이며 추가 참여자는 상주 예술가에서 제외됩니다.

1	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(확정)
	주요활동경력
2	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(예정)
	주요활동경력
3	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력

3. 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료
(선택 제출자료) - 대관승인서, 리뷰 스캔본, 프로그램북 스캔본, 언론보도실적 등 3매 이내 - URL링크를 제출하는 경우 서류 내에서 열리는지 반드시 확인